宫颈环扎的保胎措施

宫颈环扎的保胎措施

图一：子宫解剖图

事实表明，分娩、引产造成的宫颈裂伤、宫颈维切术、宫颈LEEP环形电切除术等导致的宫颈括约肌结构的完整性受损均为宫颈机能不全的高危因素。

此外，反复的机械性扩张宫颈也构成风险，尤其是在妊娠晚期。其他病因还有先天性苗勒管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏、以及宫内己烯雌酚暴露等。

因此，有以上病史的患者，最好在孕前或孕检时向医生提供既往病史，利于作一些预防性的处理。双胎妊娠也是常宫颈机能不全和晚期流产的原因。宫内压过大，宫颈受力不匀，宫颈可能不能支撑妊娠继续，据统计，双胎的晚期流产率要明显高于单胎妊娠。

晚期流产并不完全是宫颈机能不全引起的，需要仔细询问病史，进行诊断和鉴别诊断。

宫颈机能不全：其特征是妊娠中宫颈口无痛性急速扩张，胎膜膨出，宫缩不明显，宫口开大后，常常胎儿连同完整羊膜腔一同娩出，胎儿在娩出时胎心正常。非孕期B超、宫腔镜子宫内口扩张试验、宫颈球囊试验等方法可能评估宫颈松弛程度并诊断。

胎盘低置：通常患者有早、中孕期间的阴道流血史，量时多时少，无宫缩症状。B超提示胎心胎儿均正常，胎盘边缘的位置较低，接近宫颈口（孕4～5个月前不诊断前置胎盘），子宫内口并无扩张。流产时，和普通临产症状相似，宫缩逐渐加强，宫口逐渐扩张，分娩过程前或中胎心消失。娩出胎盘可能看见边缘的出血处。

胎膜早破：患者常伴有早期妊娠反复少量流血史继发羊膜炎，或既往子宫腔内感染史，造成羊膜炎使羊膜脆弱易破，胎膜早破后妊娠一般无法持续超过一周，保胎治疗通常无效。临床表现先有“破水”，继而几天后出现宫缩临产，宫口逐渐扩张，过程如同正常分娩，期间可能胎心消失。

子宫畸形：单角子宫或双子宫者常常发生复发性晚期流产，通常每次妊娠流产发生在同一孕期，或每次略晚一些。依次逐渐出现见红、宫缩、胎膜破裂、胎儿娩出。胎儿出生时可以有胎心。子宫畸形在非孕期较容易诊断，三维超声可以较好显示子宫畸形的类型。一般首次妊娠无法预测晚期流产、早产、或足月产发生的时间。

死胎：妊娠中胎心先行消失，几天后逐渐发生见红、宫缩加强、胎膜破裂、胎儿娩出的晚期流产过程。

国际共识认为，虽然宫颈机能不全缺乏具体的诊断标准，但是可以根据病史、孕中期宫颈长度测量、以及非孕期的球囊牵引实验、宫颈扩张分级来诊断。

而在治疗方面，宫颈环扎术是治疗的唯一手术方法。其治疗目的是尽可能加强宫颈管的力量，阻止宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力；同时配合术后孕激素保胎，可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠，防止复发性流产。

宫颈环扎术为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，保持宫颈长度和保留宫颈黏液栓，后者对防止上行感染十分重要。

图二：经阴道宫颈环扎术

在手术方式上，宫颈环扎术分为经阴道及经腹两种手术方式。标准的阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodka术式 ，一般于孕12～16周进行。目前资料尚不能确定其中任何一种缝合方法和手术技巧优于另一种方式。目前推荐在孕36～37周进行环扎线拆除 ，不推荐对于准备阴道分娩者延迟去除环扎等待临产。

对于达到或超过39周的择期剖宫产者，应在分娩期前去除环扎线，然而必须考虑37～39周间的自发临产可能。

注意如果患者任何时候发生流产预兆，应立即拆除宫颈环扎线，或接近足月时因其它原因紧急剖宫产，且不可因延迟拆除环扎线导致子宫破裂。

图三：McDonald手术示意图

图四：腹腔镜手术示意图

经腹宫颈环扎术，是针对有环扎术指征，却由于解剖因素的局限性无法实施经阴道手术的补救性措施，例如宫颈切除术后、 宫颈过短、宫颈瘢痕坚硬经阴道缝合困难、或是曾经阴道环扎术后失败者。

目前所选用的材料可以是缝线或聚丙烯多用环扎带，手术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14周）或者非孕期进行，能够在妊娠期保留至剖宫产。如仍有生育要求，缝线或环扎带可以不必取出。虽然并没有研究明确指出开腹或腹腔镜手术哪一种更优越，但腹腔镜由于其创伤小、恢复较快等特点，成为非孕期经腹环扎术的首选。